開刀房門禁申請表
申請事由
儀器試用
衛材試用
新購入儀器
高單價衛材
複雜手術
器械損毀或出狀況
新進醫材在規定時效內
複雜手術(Revision 手術、複雜性人工關節置換)
高價骨材
手術觀摩
請至少勾選一個事由！
事由詳細說明
申請人
聯絡人
姓名
身分證號
電話
E-Mail
請至少勾選一位聯絡人！
單位
職稱
身份
兼職人員
臨時人員
學生
廠商
其他
科部
一般外科
胸腔外科
心臟外科
小兒外科
整形外科
神經外科
泌尿科
眼科
耳鼻喉科
骨科
婦產科
口腔外科
大腸直腸外科
移植外科
外傷科
胃腸肝膽科
開刀房
人體器官保存庫
眼庫
醫學院
進出時段
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
上午
下午
請至少勾選一個時段！
申請期限
至
注意：申請期限起迄日不可超過三個月！
承辦人或主治醫師
姓名
注意：
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